D4K-KWESTIONARIUSZ-WYB-4 Dane osobowe None Imię i nazwisko dziecka Wiek (data urodzenia, wiek dziecka) Imię matki i ojca Stan cywilny Rodziców dziecka (zamężna/y, rozwiedziona/y, w separacji, inny) 1 out of 14 Dane adresowe None Ulica, nr domu, nr mieszkania Kod pocztowy Miasto Numer kontaktowy do jednego z rodziców (?) Adres e-mail jednego z rodziców 2 out of 14 Informacje o rodzinie i oczekiwaniach None Bracia, siostry dziecka (wiek, imiona) Jakie są główne problemy z którymi się Pan/i do nas zgłasza? Jakie są oczekiwania? Jak możemy pomóc? Co jest dla Państwa najważniejszą kwestią? 3 out of 14 Skąd o nas wiesz? None Skąd się o nad Pan/i dowiedział/a? polecenie Google Facebook Instagram inne polecenie - od kogo? 4 out of 14 Żywienie i dolegliwości None Czy dziecko ma jakieś problemy żywieniowe? (alergie pokarmowe, choroby przewlekłe, refluks, zaparcia, częste biegunki/wymioty itp.) Wypisz choroby przebyte, choroby rozpoznane u dziecka, hospitalizacje (kiedy, jak długo, jaki powód?) Dolegliwości chorobowe bóle brzucha zaburzenia łaknienia wymioty biegunki wzdęcia zmęczenie zaparcia nadpobudliwość bóle głowy gazy problemy z zasypianiem częste wybudzania zaburzenia snu problem ze stanem skóry problem ze stanem włosów problem ze stanem paznokci wysypka problem z oddychaniem często zapchany nos problemy z zębami problem z przyrostem masy ciała zatrzymanie wzrastania powolne wzrastanie inne - jakie? Przyjmowane leki Przyjmowane suplementy diety Czy dziecko ma regularny rytm wypróżnień? Tak Nie None Podaj częstość wypróżnień 5 out of 14 Choroby w rodzinie (np. nowotwory, nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, alergie, nietolerancje) None Rodzice Dziadkowie Rodzeństwo 6 out of 14 Informacje odnośnie dziecka None Masa ciała i długość ciała dziecka przy urodzeniu (cm) Proszę podać min. 2 masy ciała i wysokości z książeczki zdrowia dziecka (np. na 2 lata, 4 lata) Obecna masa ciała (kg) Obecny wzrost (cm) Czy dziecko było karmione piersią / było na mleku modyfikowanym? Było karmione piersią Było na mleku modyfikowanym None Do kiedy? Od którego miesiąca rozpoczęto rozszerzanie diety? Od kiedy Pana/i zdaniem rozpoczął się problem z którym się zgłaszasz? Czy wiąże Pan/i z tym jakąś sytuację (zmiana miejsca zamieszkania, urodziny kolejnego dziecka, powrót do pracy, choroba, rozwód, rozpoczęcie żłobka/przedszkola) Czy wcześniej występowały dolegliwości jak ... ? trudności w karmieniu piersią, kolki/ulewanie, odruchy wymiotne na widok / po spożyciu pokarmów Dotychczasowa opieka specjalistów (jeśli tak- kiedy/jak często/ przyczyna i diagnoza) (pediatra, gastroenterolog, laryngolog, alergolog, psycholog, neurologopeda, terapeuta IS, stomatolog, neurolog, endokrynolog, fizjoteraeuta, dietetyk, doradca laktacyjny, logopeda, oseopata itp) Jak przebiegał rozwój fizyczny dziecka? siadanie(ok.6m-ca), raczkowanie(ok.10-12 m-ca), chodzenie(ok12-14 m-ca), zgłaszanie potrzeb fizjologicznych (ok.12-18 m-c) Jak przebiegał rozwój mowy dziecka? głużenie(2-6 m-c), gaworzenie(od 6m-ca) , wyrazy(ok.1 r.ż), zdania(ok.2 r.ż) Czy dziecko komunikuje się prawidłowo? Jak przebiegało... pobieranie pokarmu z łyżeczki, odgryzanie, gryzienie, żucie, przejście z papek do produktów z grudkami oraz twardych? Jak Dziecko reaguje na dotyk obcej osoby - lekarza, terapeuty, np. w trakcie wizyt lekarskich (czy pojawia się odruch wymiotny, płacz nieukojony, ucieczka, inne objawy) Z jakich terapii/ metod terapeutycznych- korzysta/korzystało Dziecko Zaznacz cechy określające dziecko Moje dziecko wykazuje dużą labilność emocjonalna Moje Dziecko popada w stany histerii/płaczu nieukojonego Mojemu dziecku trudno jest zapanować nad emocjami Moje dziecko było/jest Dzieckiem wymagającym (High Need Baby( Czynności pielęgnacyjne stanowiły/stanowią dla mnie problem None Inne 7 out of 14 Informacje odnośnie przebiegu ciąży i porodu None Określ przebieg zdrowotny ciąży ciąża zdrowa, leżąca (od którego tygodnia), problemy z tarczycą, cukrzyca, różyczka, gruźlica Czy w ciąży wystąpiła jakaś trauma (wstrząs psychiczny)? Przyjmowane leki w ciąży? proszę uwzględnić każdy lek m.in. antybiotyki, nospa itp., używki? Poród odbył się siłami natury czy przez cesarskie cięcie? Przebieg porodu normalny/ wywołany/powikładny/przedłużający się ponad 12 godzin / ze wspomaganiem np. kleszcze, pomoc ręczna, próżnociąg - vacuum / poddawane leki? jakie? Położenie dziecka przy porodzie główkowe, pośladkowe/miednicowe, poprzeczne Czy dziecko urodziło się przed terminem? Ile? Tak Nie None Termin porodu (tydzień ciąży) 8 out of 14 Część żywieniowa None Ile godzin dziecko jest w placówce (żłobku / przedszkolu / szkole)? Proszę określić aktywność fizyczną dziecka w placówce i poza placówką (ilość zajęć w szkole oraz ilość h w tygodniu, ilość h na pozostałej aktywności, czas na spacerach itp.np. WF w szkole 2x po 1,5h wt i śr, piłka nożna 2x 2h pon i śr) Ile godzin dziennie spędza dziecko przed TV / komputerem/ telefonem? Czy dziecko jada regularnie posiłki? Ile? Określ średnią długość trwania posiłków (np. 15 min. małe posiłku, 30 min, duże posiłki) Czy dziecko jada posiłki wspólnie z innymi czy osobno? Czy jecie to samo czy coś innego? Czy dziecko podjada między posiłkami? Jeśli tak to co najczęściej? (warzywa, owoce, suszone owoce, koktajle mleczne, jogurty, budyń, słodycze w tym żelki, lody, batony, kanapki, chleb, orzechy, słone przekąski, chipsy, soki owocowe, przecierowe itp) Kiedy najczęściej podjada? (np. wieczorami, po przedszkolu) Jak często dziecko jada słodycze w tym żelki, drożdżówki, batony, ciastka, lody? (np. codziennie, kilka razy dziennie, raz w tygodniu) Jak dziecko jada w żłobku / przedszkolu / szkole? (np.: zjada wszystko / prosi o dokładki / nie jada wszystkiego / zjada II śniadanie / jada obiady, itp.) Czy dziecko dobrze sypia? Ile średnio godzin na dobę śpi dziecko? (h) Czy dziecko jest od czegoś uzależnione? (np. słodycze / oglądanie bajek / gry) 9 out of 14 Ile szklanek dziennie pije dziecko...? (1 szklanka = 250ml) None Mleko lub zamienniki np. napoje roślinne Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Jogurt, kefiry, napoje mleczne lub zamienniki np. jogurty roślinne Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Woda (mineralna, źródlana, przegotowana) Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Napoje słodzone gazowane i niegazowane (typu coca-cola, nektary, itp.) Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Soki owocowe, soki przecierowe (warzywno-owocowe) Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Soki warzywne Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Herbaty Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None 10 out of 14 Ile razy dziennie dziecko jada…? None Warzywa Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Owoce Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Produkty zbożowe (makaron, chleb, kasze, płatki itp.) Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Produkty mleczne (mleko, jogurty, sery itp.) Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Mięso (w tym wędlina) Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None 11 out of 14 Jak często dziecko jada…? None Produkty pełnoziarniste Nasiona roślin strączkowych (np. soja, soczewica, ciecierzyca i przetwory jak np. hummus) Jaja Ryby 12 out of 14 Czy określiłbyś że Twoje dziecko ... Określ czy zauważasz problemy w zakresie poszczególnych obszarów.Napisz TAK / NIE; Jeśli TAK - dobierz odpowiedni opis None Równowaga Łatwo traci równowagę, ma problemy z utrzymaniem pozycji wyprostowaniem (np. przy stole często się pochyla), częściej przewraca szklanki z płynem, rozlewa zupę/ herbatę, częściej upada z krzesła Bodźce Nie lubi huśtać się, kręcić, jest niezwykle ostrożne, łatwo dostaje choroby lokomocyjnej, obawia się wysokości czy upadku? Lub przeciwnie musi się wciąż poruszać, ciężko mu usiedzieć w miejscu, skacze w górę, nie ma zawrotów głowy nawet po długotrwałym kręceniu, lubi huśtać się bardzo wysoko, nieustannie opiera głowę o ręce czy dłonie? Dotyk Wydaje się nieświadome dotyku, nie zauważa okruszków na twarzy, wykazuje małe reakcje na ból, nie zdaje sobie sprawy że coś upuściło, ma trudności w używaniu narzędzi jak łyżka, widelecLub przeciwnie jest wyczulone na dotyk, pewne typy odzieży jak wełna, metki, unika grudek, zróżnicowanej konsystencji, nie lubi obcinania paznokci, włosów, szczotkowania zębów czy kąpieli? Smak Preferuje potrawy bardzo pikantne, ostre, aromatyczne, bardzo gorące lub zimnelub przeciwnie nie znosi pewnych konsystencji jak grudek, papek, potraw ciągnących się, nie znosi określonej temperatury np. potraw letnich czy bardzo zimnych, często krztusi się przy jedzeniu? Zapach jest bardzo wrażliwe na zapachy (np. nie usiądzie do stołu obok określonego produktu), wyczuwa zapachy z dużej odległości lub przeciwnie ignoruje nawet nieprzyjemne dla innych zapachy? Wzrok często zasłania oczy bo razi go światło, wycofuje się z zabaw w grupie, łatwo męczy się? Słuch odczuwa duży ból i niepokój na głośne, nagłe i wysokie dźwięki (np. alarm) czy dźwięki inne jak szuranie po podłodze, skrzypienie drzwi, ma trudności w rozróżnieniu dźwięków, nie potrafi skupić się na jednym głosie i łatwo ulega dekoncentracji z powodu innych dźwięków? 13 out of 14 Dodatkowe informacje None Dodatkowe informacje które chcesz zawrzeć w kwestionariuszu 14 out of 14 Time's up
