D4K-KWESTIONARIUSZ-zywienie Dane osobowe None Imię dziecka Nazwisko dziecka Wiek (data urodzenia, wiek dziecka) Wzrost (cm) Masa ciała (kg) Imię matki Imię ojca 1 out of 12 Dane adresowe None Ulica Numer domu Numer mieszkania Miasto Kod pocztowy Numer kontaktowy do jednego z rodziców (?) Adres e-mail jednego z rodziców 2 out of 12 Informacje o rodzinie i oczekiwaniach None Bracia, siostry dziecka (wiek, imiona) Jakie są główne problemy z którymi się Pan/i do nas zgłasza? Jakie są oczekiwania? Jak możemy pomóc? 3 out of 12 Skąd o nas wiesz? None Skąd się o nad Pan/i dowiedział/a? polecenie Google Facebook Instagram inne 4 out of 12 Żywienie i dolegliwości None Czy uważa Pan/i, że dziecko żywi się właściwie? Tak Nie None Czy dziecko ma jakieś problemy żywieniowe? (alergie pokarmowe, choroby przewlekłe, odmawianie jedzenia, częste biegunki/wymioty itp.) Wypisz choroby przebyte, choroby rozpoznane u dziecka Dolegliwości chorobowe bóle brzucha zaburzenia łaknienia wymioty biegunki wzdęcia zmęczenie zaparcia nadpobudliwość bóle głowy gazy problemy z zasypianiem częste wybudzania zaburzenia snu problemy ze skórą zły stan włosów zły stan paznokci wysypka problem z oddychaniem często zapchany nos problemy z zębami problem z przyrostem masy ciała zatrzymanie wzrastania powolne wzrastanie inne - jakie? Przyjmowane leki Przyjmowane suplementy diety Czy dziecko ma nieregularny rytm wypróżnień? Tak Nie None Podaj częstość wypróżnień 5 out of 12 Choroby w rodzinie (np. nowotwory, nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, alergie, nietolerancje) None Rodzice Dziadkowie Rodzeństwo 6 out of 12 Informacje odnośnie dziecka (np. nowotwory, nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, alergie, nietolerancje) None Masa ciała dziecka przy urodzeniu (kg) Długość ciała dziecka przy urodzeniu (cm) Proszę podać min. 2 masy ciała i wysokości z książeczki zdrowia dziecka (np. na 2 lata, 4 lata) Czy dziecko urodziło się przed terminem? Tak Nie None Czy występowały jakieś komplikacje w trakcie trwania ciąży? Czy mama chorowała na cukrzycę ciążową? Tak Nie None Czy dziecko było karmione piersią / było na mleku modyfikowanym? Było karmione piersią Było na mleku modyfikowanym None Do kiedy? Od którego miesiąca rozpoczęto rozszerzanie diety? Czy występowały jakieś problemy przy rozszerzaniu diety? Od kiedy Pana/i zdaniem rozpoczął się problem z którym się zgłaszasz? Co jest Twoim zdaniem główną przyczyną problemu? Pod opieką jakich lekarzy / specjalistów obecnie jest dziecko? (pediatra, psycholog, diabetolog itp.) 7 out of 12 Część żywieniowa None W jakich godzinach dziecko jest w żłobku / przedszkolu / szkole? Proszę określić aktywność fizyczną dziecka w szkole i poza szkołą (ilość zajęć w szkole oraz ilość h w tygodniu, ilość h na pozostałej aktywności, czas na spacerach itp.np. WF w szkole 2x po 1,5h wt i śr, piłka nożna 2x 2h pon i śr) Ile godzin dziennie spędza dziecko przed TV / komputerem/ telefonem? Czy dziecko jada regularnie posiłki? Tak Nie None Określ średnią długość trwania posiłków (np. 15 min. małe posiłku, 30 min, duże posiłki) Czy dziecko podjada między posiłkami? Jeśli tak to co najczęściej? (warzywa, owoce, suszone owoce, koktajle mleczne, jogurty, budyń, słodycze w tym żelki, lody, batony, kanapki, chleb, orzechy, słone przekąski, chipsy, soki owocowe, przecierowe itp) Kiedy najczęściej podjada? (np. wieczorami, po szkole) Czy ogranicza Pan/i dziecku jakieś produkty żywnościowe? Jeśli tak to jakie? Jak dziecko jada w żłobku / przedszkolu / szkole? (np.: zjada wszystko / prosi o dokładki / nie jada wszystkiego / zjada II śniadanie / jada obiady, itp.) Czy dziecko dobrze sypia? Tak Nie Różnie None Ile średnio godzin na dobę śpi dziecko? (h) Czy dziecko jest od czegoś uzależnione? (np. słodycze / oglądanie bajek / gry) 8 out of 12 Ile szklanek dziennie pije dziecko...? (1 szklanka = 250ml) None Mleko Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Jogurt, kefiry, napoje mleczne Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Woda (mineralna, źródlana, przegotowana) Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Napoje słodzone gazowane i niegazowane (typu coca-cola, nektary, itp.) Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Soki owocowe, soki przecierowe (warzywno-owocowe) Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Soki warzywne Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Herbaty Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None 9 out of 12 Ile razy dziennie dziecko jada…? None Warzywa Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Owoce Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Produkty zbożowe (pieczywo, kasza, ryż, makaron) Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Produkty pełnoziarniste (j/w pełnoziarniste) Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Produkty mleczne Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Mięso Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Jaja Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Ryby Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Nasiona roślin strączkowych Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None 10 out of 12 Zaznacz tylko jedną odpowiedź w rzędzie None Czy zdarza się Panu/i zmuszać dziecko do dokończenia posiłku? Kilka razy dziennie Codziennie Kilka razy/tydz. Kilka razy/ mies. Raz /mies. lub rzadziej None Jak często jada Pan/i posiłki wspólnie z dzieckiem? Kilka razy dziennie Codziennie Kilka razy/tydz. Kilka razy/ mies. Raz /mies. lub rzadziej None Jak często dziecko jada przy TV/komputerze? Kilka razy dziennie Codziennie Kilka razy/tydz. Kilka razy/ mies. Raz /mies. lub rzadziej None Jak często dziecko jada produkty typu fast food np. McDonald, KFC? Kilka razy dziennie Codziennie Kilka razy/tydz. Kilka razy/ mies. Raz /mies. lub rzadziej None Jak często dziecko jada słodycze w tym żelki, drożdżówki, batony, ciastka, lody Kilka razy dziennie Codziennie Kilka razy/tydz. Kilka razy/ mies. Raz /mies. lub rzadziej None 11 out of 12 Dodatkowe informacje None Dodatkowe informacje które chcesz zawrzeć w kwestionariuszu 12 out of 12 Time's up
