D4K-KWESTIONARIUSZ-zywienie-2 Dane osobowe Imię i nazwisko dziecka Wiek (data urodzenia, wiek dziecka) Imię matki i ojca 1 out of 13 Dane adresowe Ulica, nr domu, nr mieszkania Kod pocztowy Miasto Numer kontaktowy do jednego z rodziców (?) Adres e-mail jednego z rodziców 2 out of 13 Informacje o rodzinie i oczekiwaniach Bracia, siostry dziecka (wiek, imiona) Jakie są główne problemy z którymi się Pan/i do nas zgłasza? Jakie są oczekiwania? Jak możemy pomóc? 3 out of 13 Skąd o nas wiesz? Skąd się o nad Pan/i dowiedział/a? Polecenie, od kogo? Google Facebook Instagram Inne Polecenie - od kogo? 4 out of 13 Żywienie i dolegliwości Czy dziecko ma jakieś problemy żywieniowe? (alergie pokarmowe, choroby przewlekłe, odmawianie jedzenia, częste biegunki/wymioty itp.) Wypisz choroby przebyte, choroby rozpoznane u dziecka Dolegliwości chorobowe bóle brzucha zaburzenia łaknienia wymioty biegunki wzdęcia zmęczenie zaparcia nadpobudliwość bóle głowy gazy problemy z zasypianiem częste wybudzania zaburzenia snu problemy ze skórą zły stan włosów zły stan paznokci wysypka problem z oddychaniem często zapchany nos problemy z zębami problem z przyrostem masy ciała zatrzymanie wzrastania powolne wzrastanie inne - jakie? Przyjmowane leki Przyjmowane suplementy diety Czy dziecko ma nieregularny rytm wypróżnień? Tak Nie Podaj częstość wypróżnień 5 out of 13 Choroby w rodzinie (np. nowotwory, nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, alergie, nietolerancje) Rodzice Dziadkowie Rodzeństwo 6 out of 13 Informacje odnośnie dziecka Masa ciała i długość ciała dziecka przy urodzeniu Proszę podać min. 2 masy ciała i wysokości z książeczki zdrowia dziecka (np. na 2 lata, 4 lata) Obecna masa ciała (kg) i obecny wzrost (cm) Czy dziecko urodziło się przed terminem? Tak Nie Czy występowały jakieś komplikacje w trakcie trwania ciąży? Czy mama chorowała na cukrzycę ciążową? Tak Nie Czy dziecko było karmione piersią / było na mleku modyfikowanym? Było karmione piersią Było na mleku modyfikowanym Do kiedy? Od którego miesiąca rozpoczęto rozszerzanie diety? Czy występowały jakieś problemy przy rozszerzaniu diety? Od kiedy Pana/i zdaniem rozpoczął się problem z którym się zgłaszasz? Co jest Twoim zdaniem główną przyczyną problemu? Pod opieką jakich lekarzy / specjalistów obecnie jest dziecko? (pediatra, psycholog, diabetolog itp.) 7 out of 13 Część żywieniowa W jakich godzinach dziecko jest w żłobku / przedszkolu / szkole? Proszę określić aktywność fizyczną dziecka w szkole i poza szkołą (ilość zajęć w szkole oraz ilość h w tygodniu, ilość h na pozostałej aktywności, czas na spacerach itp.np. WF w szkole 2x po 1,5h wt i śr, piłka nożna 2x 2h pon i śr) Ile godzin dziennie spędza dziecko przed TV / komputerem/ telefonem? Czy dziecko jada regularnie posiłki? Ile? Określ średnią długość trwania posiłków (np. 15 min. małe posiłku, 30 min, duże posiłki) Czy dziecko podjada między posiłkami? Jeśli tak to co najczęściej? (warzywa, owoce, suszone owoce, koktajle mleczne, jogurty, budyń, słodycze w tym żelki, lody, batony, kanapki, chleb, orzechy, słone przekąski, chipsy, soki owocowe, przecierowe itp) Kiedy najczęściej podjada? (np. wieczorami, po szkole) Czy ogranicza Pan/i dziecku jakieś produkty żywnościowe? Jeśli tak to jakie? Jak dziecko jada w żłobku / przedszkolu / szkole? (np.: zjada wszystko / prosi o dokładki / nie jada wszystkiego / zjada II śniadanie / jada obiady, itp.) Czy dziecko dobrze sypia? Ile średnio godzin na dobę śpi dziecko? (h) Czy dziecko jest od czegoś uzależnione? (np. słodycze / oglądanie bajek / gry) 8 out of 13 Ile szklanek dziennie pije dziecko...? (1 szklanka = 250ml) Mleko Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej Jogurt, kefiry, napoje mleczne Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej Woda (mineralna, źródlana, przegotowana) Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej Napoje słodzone gazowane i niegazowane (typu coca-cola, nektary, itp.) Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej Soki owocowe, soki przecierowe (warzywno-owocowe) Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej Soki warzywne Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej Herbaty Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej 9 out of 13 Ile razy dziennie dziecko jada…? Warzywa Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej Owoce Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej Produkty zbożowe (makaron, chleb, kasze, płatki itp.) Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej Produkty mleczne (mleko, jogurty, sery itp.) Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej Mięso (w tym wędlina) Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej 10 out of 13 Jak często dziecko jada…? Nasiona roślin strączkowych (np. soja, soczewica, ciecierzyca i przetwory jak np. hummus) Ryby Jaja Produkty pełnoziarniste 11 out of 13 Zaznacz tylko jedną odpowiedź Czy zdarza się Panu/i zmuszać dziecko do dokończenia posiłku? Kilka razy dziennie Codziennie Kilka razy/tydz. Kilka razy/ mies. Raz /mies. lub rzadziej Jak często jada Pan/i posiłki wspólnie z dzieckiem? Kilka razy dziennie Codziennie Kilka razy/tydz. Kilka razy/ mies. Raz /mies. lub rzadziej Jak często dziecko jada przy TV/komputerze? Kilka razy dziennie Codziennie Kilka razy/tydz. Kilka razy/ mies. Raz /mies. lub rzadziej Jak często dziecko jada produkty typu fast food np. McDonald, KFC? Kilka razy dziennie Codziennie Kilka razy/tydz. Kilka razy/ mies. Raz /mies. lub rzadziej Jak często dziecko jada słodycze w tym żelki, drożdżówki, batony, ciastka, lody Kilka razy dziennie Codziennie Kilka razy/tydz. Kilka razy/ mies. Raz /mies. lub rzadziej 12 out of 13 Dodatkowe informacje Dodatkowe informacje które chcesz zawrzeć w kwestionariuszu 13 out of 13 Time's up
