Kwestionariusz osobowy D4K-KWESTIONARIUSZ-dziecko-W Dane osobowe None Imię dziecka Nazwisko dziecka Wzrost (cm) Masa ciała (kg) Imię matki Imię ojca 1 out of 13 Dane adresowe None Ulica Numer domu Numer mieszkania Miasto Kod pocztowy Numer kontaktowy do jednego z rodziców (?) Adres e-mail jednego z rodziców 2 out of 13 Informacje o rodzinie i oczekiwaniach None Bracia, siostry dziecka (wiek, imiona) Jakie są główne problemy z którymi się Pan/i do nas zgłasza? Jakie są oczekiwania? Jak możemy pomóc? 3 out of 13 Skąd o nas wiesz? None Skąd się o nad Pan/i dowiedział/a? polecenie Google Facebook Instagram inne 4 out of 13 Żywienie i dolegliwości None Czy uważa Pan/i, że dziecko żywi się właściwie? Tak Nie None Czy dziecko ma jakieś problemy żywieniowe? (alergie pokarmowe, choroby przewlekłe, odmawianie jedzenia, częste biegunki/wymioty itp.) Wypisz choroby przebyte, choroby rozpoznane u dziecka Dolegliwości chorobowe bóle brzucha zaburzenia łaknienia wymioty biegunki wzdęcia zmęczenie zaparcia nadpobudliwość bóle głowy gazy problemy z zasypianiem częste wybudzania zaburzenia snu stan skóry stan włosów stan paznokci wysypka problem z oddychaniem często zapchany nos problemy z zębami problem z przyrostem masy ciała zatrzymanie wzrastania powolne wzrastanie inne - jakie? Czy dziecko ma nieregularny rytm wypróżnień? Tak Nie None Podaj częstość wypróżnień 5 out of 13 Choroby w rodzinie (1/4) (np. nowotwory, nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, alergie, nietolerancje) None Rodzice Przyjmowane leki Przyjmowane suplementy diety 6 out of 13 Choroby w rodzinie (2/4) (np. nowotwory, nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, alergie, nietolerancje) None Dziadkowie Przyjmowane leki Przyjmowane suplementy diety 7 out of 13 Choroby w rodzinie (3/4) (np. nowotwory, nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, alergie, nietolerancje) None Rodzeństwo Przyjmowane leki Przyjmowane suplementy diety 8 out of 13 Choroby w rodzinie (4/4) (np. nowotwory, nadciśnienie, otyłość, cukrzyca, alergie, nietolerancje) None Masa ciała dziecka przy urodzeniu (kg) Długość ciała dziecka przy urodzeniu (cm) Proszę podać min. 2 masy ciała i wysokości z książeczki zdrowia dziecka (np. na 2 lata, 4 lata) Czy dziecko urodziło się przed terminem? Tak Nie None Czy dziecko było karmione piersią / było na mleku modyfikowanym? Było karmione piersią Było na mleku modyfikowanym None Do kiedy? Od którego miesiąca rozpoczęto rozszerzanie diety? Od kiedy Pana/i zdaniem rozpoczął się problem z którym się zgłaszasz? Czy wiąże Pan/i z tym jakąś sytuację (zmiana miejsca zamieszkania, urodziny kolejnego dziecka, powrót do pracy, choroba, rozwód, rozpoczęcie żłobka/przedszkola) Pod opieką jakich lekarzy / specjalistów obecnie jest dziecko? (pediatra, gastroenterolog, laryngolog, alergolog, psycholog, neurologopeda, terapeuta IS, stomatolog itp) 9 out of 13 Część żywieniowa None W jakich godzinach dziecko jest w żłobku / przedszkolu / szkole? Proszę określić aktywność fizyczną dziecka w szkole i poza szkołą (ilość zajęć w szkole oraz ilość h w tygodniu, ilość h na pozostałej aktywności, czas na spacerach itp.np. WF w szkole 2x po 1,5h wt i śr, piłka nożna 2x 2h pon i śr) Ile godzin dziennie spędza dziecko przed TV / komputerem/ telefonem? Czy dziecko jada regularnie posiłki? Tak Nie None Określ średnią długość trwania posiłków (np. 15 min. małe posiłku, 30 min, duże posiłki) Czy dziecko podjada między posiłkami? Jeśli tak to co najczęściej? (warzywa, owoce, suszone owoce, koktajle mleczne, jogurty, budyń, słodycze w tym żelki, lody, batony, kanapki, chleb, orzechy, słone przekąski, chipsy, soki owocowe, przecierowe itp) Kiedy najczęściej podjada? (np. wieczorami, po szkole) Jak często dziecko jada słodycze w tym żelki, drożdżówki, batony, ciastka, lody? (np. codziennie, kilka razy dziennie, raz w tygodniu) Jak dziecko jada w żłobku / przedszkolu / szkole? (np.: zjada wszystko / prosi o dokładki / nie jada wszystkiego / zjada II śniadanie / jada obiady, itp.) Czy dziecko jest od czegoś uzależnione? (np. słodycze / oglądanie bajek / gry) 10 out of 13 Ile szklanek dziennie pije dziecko...? (1 szklanka = 250ml) None Mleko Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Jogurt, kefiry, napoje mleczne Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Woda (mineralna, źródlana, przegotowana) Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Napoje słodzone gazowane i niegazowane (typu coca-cola, nektary, itp.) Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Soki owocowe, soki przecierowe (warzywno-owocowe) Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Soki warzywne Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None Herbaty Nie spożywa 1 szkl. 2 szkl. 3 - 5 szkl. 6 szkl. i więcej None 11 out of 13 Ile razy dziennie dziecko jada…? None Warzywa Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Owoce Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Produkty zbożowe (pieczywo, kasza, ryż, makaron) Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Produkty pełnoziarniste (j/w pełnoziarniste) Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Produkty mleczne Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Mięso Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Jaja Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Ryby Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None Nasiona roślin strączkowych Nie spożywa 1 2-3 4-5 6 i więcej None 12 out of 13 Dodatkowe informacje None Dodatkowe informacje które chcesz zawrzeć w kwestionariuszu 13 out of 13 Time's up
